Телефон Горячей Линии для жителей Москвы и Московской области

С 9-00 до 21-00

Юридическая Консультация в Офисе и по Телефону

С 9-00 до 21-00

(916) 688-96-21


РЕШЕНИЕ ВАШИХ ПРОБЛЕМ В ТРИ ЭТАПА:
ЮРИДИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Образец заявления об информированном согласии на медицинское вмешательство

Образец заявления об информированном согласии на медицинское вмешательство  

   

 

 

Главному врачу Ф.И.О.

(указать на имя кого и в какое именно медицинское учреждение/куда именно, подается данное заявление)

 

адрес:

 

 

тел.:

 

 

 

 

 

Заявитель-больной:

Ф.И.О. (Заявителя-больного)

 

зарегистрирован по адресу:

 

 

тел.:

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об информированном согласии на медицинское вмешательство

Я, больной  (указать Ф.И.О. Заявителя), проинфор­мирован о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешатель­ство (указать какое именно, в чем выражается и на основании какого установленного медицинского диагноза необходимо его выполнить) по поводу (указать наименование диагноза, а также когда, где и на основании чего указанный диагноз установлен).

Я также поставлен в известность, что целью медицинского вмешатель­ства является получение благоприятного результата лечения, предот­вращение неблагоприятных последствий, осложнений заболевания - (указать наи­менование заболевания по которому необходимо выполнить медицинское вмешательство).

1. Мне разъяснены основные этапы и ход медицинского вмешатель­ства, я понял цели медицинского вмешательства и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение обследования в пред­ложенном объеме (желательно указать полный перечень предполагаемых проводимых процедур). Мною также (указать куда и кому именно – главврачу… и т.п.) сообщены сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также болезнях и операциях, перенесенных ранее (при условии, если указанные сведения не предоставлялись ранее, то их необходимо перечислить в Приложении к данному Заявлению или перечислить последовательно в данном пункте).

2. Мне известно, что сам по себе факт выполнения медицинского вмешательства не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме медицинского вмешательства, потребуется длительное высококвалифицированное лече­ние. Я понимаю, что медицинское вмешательство проводится на повреж­денных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100% гарантии хороших результатов как медицинского вмешательства, так и лечения в целом дано быть не может.

3. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить дове­денный до моего сведения план лечения. Может потребоваться допол­нительное медицинское вмешательство, могут удлиниться общие сроки лечения. При хирургическом лечении не исключены болевые ощущения во время некоторых манипуляций.

4. До моего сведения доведено, что планируемое медицинское вме­шательство не связано с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от медицинского вмешательства приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям структуры и функции поврежденных органов (тканей, конеч­ностей, отделов), что в итоге неблагоприятно повлияет на мое здоровье и ухудшит качество моей жизни.

Осознавая все вышеизложенное, находясь в здравом уме и твердой памяти, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении медицинского вмешательства и обя­зуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

«___» ___________________ 201___года.

                                                                                    ___________________ / _______________ /

                                                                                                                                     Подпись

Образец Заявления об информированном согласии на медицинское вмешательство скачать образец бесплатно 

__________________________________________________________________________________________

Примечание:

 

 

 

Для решения вопроса можете воспользоваться нашим предложением: 

Бесплатная Юридическая Консультация

 

Для решения вопроса можете воспользоваться нашим предложением: Бесплатная Юридическая Консультация

С этой статьёй так же читают:

ЗАДАТЬ ВОПРОС ЮРИСТУ

Добавьте файл... captcha



Адвокат Денис Лисенков